成人重度牙周炎患者正畸治療的研究進展

2020-8-26 09:08  來源:中日友好醫院學報
作者:沈瀟 喬敏 徐寶華 閱讀量:3746

    目前對于牙周炎患者正畸治療的研究多集中在輕、中度牙周炎的人群,并已證實在牙周炎癥得到控制,口腔衛生良好的情況下,正畸治療不會導致牙周組織破壞。而針對成人重度牙周炎,包括侵襲性牙周炎患者的正畸治療研究較少。

    臨床工作中,正畸醫生也常認為重度牙周炎患者的正畸治療難度過大,風險過高,開展治療較少,也缺乏規范化的治療標準。因此,需要有更多的研究驗證重度牙周炎行正畸治療是否安全、會否加重炎癥。本文對目前重度牙周炎患者正畸治療的現狀及正畸治療后的牙根吸收狀況進行文獻綜述,以期為今后此類治療的進一步開展及研究提供參考。

    1.重度牙周炎患者正畸治療對牙周組織的影響

    研究表明,在牙周炎未受控制時進行牙齒的正畸移動,會激發白介素(interlukin-1β,1L-β)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等促炎細胞因子的表達,激活破骨細胞活性,減少成骨蛋白,從而造成骨密度下降、骨吸收等一系列牙周破壞,加重炎癥反應。

    目前已有大量病例報告和系列研究展示了在牙周炎癥控制穩定的情況下,成人重度牙周炎患者正畸治療的安全性。在Nakamura的研究中,報告了1例重度牙周炎患者,在牙周炎控制穩定后行正畸治療,并維持3~6個月的牙周維護頻率,隨訪11年的結果顯示患者的牙周狀況仍能維持良好,且咬合關系沒有復發。另有2項病例報告均對重度牙周炎病人進行正畸-正頜聯合治療,1年后隨訪效果穩定,沒有進一步牙周破壞。

    2011年的一項回顧性隊列研究對15例重度牙周炎患者進行了平均16年的隨訪,結果顯示,牙周-正畸聯合治療與單純牙周治療均可增加牙槽骨高度,而正畸組的牙槽骨高度甚至呈更有利的增加趨勢,其治療效果是肯定的。

    侵襲性牙周炎(aggressive periodontitis,AgP)相較于重度慢性牙周炎而言,病程進展更迅速,繼發咬合創傷的比例更高。目前對AgP患者的牙周-正畸聯合治療研究較少。Castellanos-Cosano和Ishihara報告了牙周-正畸聯合治療侵襲性牙周炎的病例,在牙周炎癥控制良好并嚴密維護的前提下,可達到穩定的治療效果。后者的研究中還觀察到牙周-正畸治療過程中血清伴放線桿菌的檢測值顯著下降,且齦下菌斑的致病菌群含量也呈下降趨勢,證明正畸過程沒有加重牙周炎癥。

    一項研究對8例AgP患者進行了牙周-正畸聯合治療,隨訪到治療后6個月,測量對比了探診深度(probing depth,PD)、牙槽骨缺損的寬度及深度等指標,證實治療后牙周狀況能得到顯著改善。研究均顯示,在重度牙周炎導致大量支持組織喪失的情況下,只要牙周炎癥能夠控制并進行嚴密的牙周維護,正畸治療是安全的,甚至有利于牙槽骨的改建。有研究對64例AgP患者經治療后平均5.3年的失牙情況進行多因素分析,也提出正畸治療是牙周炎長期預后的保護因素之一。

    2.重度牙周炎患者的正畸治療策略

    2.1牙周炎患者正畸矯治器的選擇

    重度牙周炎,包括侵襲性牙周炎患者進行正畸治療的前提是牙周炎癥得到有效控制,且患者的菌斑控制能力良好。而正畸過程中的矯治器及輔助裝置等不利于口腔衛生的清潔,因此牙周維護的頻率需要更頻繁,保持每6~12周的定期復診。同時也要盡量避免使用牽引鉤、帶環等構造復雜并可能刺激牙周組織的矯治器。比較傳統托槽而言,自鎖托槽依賴滑蓋或彈簧夾固定弓絲,無需結扎絲或橡皮圈結扎,結構更簡單。

    有研究比較了兩種托槽戴入口腔后,齦下菌斑中牙齦卟啉單胞菌的構成比以及牙周指數值,發現自鎖托槽組顯著低于傳統托槽組。另有試驗顯示自鎖托槽在正畸全程治療中,菌斑指數、探診出血指數、牙齦指數及口氣試驗都要明顯優于傳統托槽組。因此對于牙周炎患者而言,自鎖托槽更利于口腔衛生維護,減少了菌斑聚集的可能性。

    2.2牙周炎患者正畸治療中的正畸力

    由于牙周炎造成牙槽嵴頂處的骨吸收,牙周支持組織的量顯著下降。正畸力對牙周膜會產生更大的壓力,同時由于牙齒的阻抗中心向根方移動,使得力矩不平衡,牙齒更容易發生不必要的傾斜移動,并加重牙槽骨吸收的風險,因此正畸中需使用輕力矯治。重度牙周炎常伴隨前牙的扇形移位,或缺失牙引起的鄰牙傾斜,在正畸過程中需使其傾斜移動,這時的轉矩力的應力區集中在牙槽嵴及根尖部,更要注意施力的大小。

    正畸力過大不僅可能加重牙槽骨吸收,也不利于牙齒移動。有研究分別使用不同的正畸力(10g、25g、50g、100g)進行牙齒的整體移動和傾斜移動,發現采用10g力傾斜移動和采用50g力整體移動時牙齒移動量最大。隨著正畸力增加,牙齒移動反而減少。由于牙周炎患者采取細絲輕力矯治,并且錯頜情況往往更復雜,正畸的治療時間通常比牙周健康人群更長。同時,每次加力的時間間隔也應該更長,以利于牙周組織的重建。

    2.3牙周炎患者的減數矯治

    重度牙周炎患者時常伴有因長期缺失牙導致骨高度明顯降低的牙槽嵴,同時一些嚴重錯頜畸形的患者需要采取減數正畸以完全回收前牙。臨床上意味著需要將牙齒整體移入骨高度降低的缺失牙區域。有研究比較了33例接受減數正畸治療的慢性牙周炎患者,其減數牙鄰牙與對照側非減數牙鄰牙在正畸治療后牙槽骨高度沒有顯著性差異,說明減數治療并不增加牙槽骨吸收的風險,相反更有助于增加原本缺牙區牙槽骨的水平。該研究也發現減數后鄰牙的牙根吸收狀況與對照側并無差異。以上研究結果說明,重度牙周炎患者在牙周炎癥控制良好的前提下也可以進行減數正畸,且不會影響減數牙鄰牙的骨水平。

    2.4前牙病理性移位的矯治

    重度牙周炎患者常存在前牙伸長和扇形移位,在正畸治療中需要進行壓低矯治。但牙周炎患牙的壓低矯治并不會為牙齒帶來組織學上的新附著,在炎癥未控制時,壓低移動還會加重牙周組織的破壞。因此在臨床治療中,需要在控制炎癥并有良好的菌斑控制時進行牙齒的移動。有研究對AgP患者前牙的扇形移位進行嚴格牙周-正畸聯合治療,PD和牙齦退縮都能得到明顯改善。

    前牙扇形移位,并伴隨水平型骨吸收,需要正畸壓入矯治時,還可考慮將其正畸壓入后轉化為垂直型骨吸收,再進行引導性組織再生術(guided tissue regeneration,GTR)聯合植骨術以改善骨條件。有研究評估了56顆因扇形移位,正畸壓入后進行GTR聯合植骨術的上切牙,通過錐形束CT(cone beam CT,CBCT)觀察到平均2.11mm的垂直向新骨沉積,同時唇舌向的骨板也有增厚。對于本來伴有垂直骨缺損的牙齒,有研究在正畸壓入前進行GTR及植骨術,正畸結束后牙齒平均附著獲得3.38mm,鄰面骨缺損深度減少2.20mm,治療效果良好。牙周再生性手術聯合正畸治療,已證實了穩定的長期療效。

    Roccuzzo研究了48例伴前牙扇形移位的牙周炎患者,對有植骨適應證的位點進行牙周再生性手術(植骨材料為釉基質蛋白或Bio-Oss骨粉顆粒),然后正畸治療,10年隨訪的結果顯示,手術患牙的PD從6.3±1.5mm降至3.1±0.6mm,探診出血(bleeding on probing,BOP)比例從80.6±20.8%控制至7.1±13.0%。這說明在炎癥控制良好時,正畸治療不會影響牙周再生性手術的長期療效,而牙周組織的重建也有利于正畸時牙齒的移動。牙周再生性手術后開始正畸治療的時機尚無定論,大部分研究認為術后至少6個月才可以開始牙齒移動,以確保牙周組織的重建與再生。

    3.牙周炎患者正畸治療后的牙根吸收狀況

    3.1正畸治療后牙根吸收的發生率

    在重度牙周炎患者中,常觀察到牙根外吸收的情況。牙根吸收的發生率以及牙根吸收嚴重程度都與牙周炎的嚴重程度呈正相關。牙周炎患者在正畸力作用下,牙骨質也會發生吸收和修復,在根尖區常出現永久的牙根吸收。正畸治療后有90%的牙會發生牙根吸收的組織學改變,但大部分造成的牙根長度改變非常微小,有研究結果僅有約15%的病例會發生超過4mm的重度牙根吸收。

    正畸后發生明顯牙根吸收的多為上、下中切牙,研究顯示,在上下切牙中總共約2.9%的牙會發生超過根長1/3的牙根吸收。在AgP患者的正畸治療研究中結果顯示,正畸后有大約65%的切牙發生牙根吸收,并且上切牙大部分表現為2度吸收。因此在成人重度牙周炎患者的正畸過程中,如何減少牙根吸收發生的可能性非常重要。

    3.2正畸治療中牙根吸收的影響因素

    正畸移動時,未控制的牙周炎癥本身是牙根吸收的危險因素之一。動物研究發現,在牙周炎時期進行正畸治療較牙周健康組導致的牙根吸收程度更重,且牙周健康時破骨細胞局限在健康牙周膜區域,牙周炎癥存在時破骨細胞可進入牙根部牙骨質或牙本質區域,引起牙根吸收。正畸治療過程中可能造成牙根吸收的危險因素,目前研究結論較為肯定的有正畸力過大、正畸時間增加、牙齒傾斜移動等。

    當正畸力過大時,牙根吸收在牙根的壓力及張力側均有顯著加重。不論是牙齒整體移動還是傾斜移動,牙根吸收的量都與牙齒所受的正畸力有關,正畸力越大,牙根吸收越顯著。持續性的正畸力也會加重牙根吸收。如果采用間斷力進行正畸,在每次正畸施力的間隔期可以有牙本質的修復,從而減輕牙根吸收的現象。對比相同正畸力下牙齒的整體移動和傾斜移動時,發現傾斜移動的牙齒牙根吸收量遠高于整體移動。因為傾斜移動時,壓力集中于根尖區,并且根尖區的移動量與單位面積所受的壓力都要遠高于牙根頸部。

    綜上所述,成人重度牙周炎不是正畸治療的禁忌證,在嚴格控制炎癥狀況的基礎上進行正畸治療,不僅不會造成炎癥加重,還可以建立平衡的咬合關系,利于牙周治療效果的長期保持。由于牙周炎造成牙槽骨高度降低,正畸過程中需要采用輕力矯治,并適當結合GTR和植骨術改善牙槽骨條件。牙周炎患者正畸后可能產生的牙根吸收不可忽略,在正畸過程中需要嚴格控制牙周炎,并綜合考慮正畸力、正畸時間和牙齒移動方式等因素,提高治療效果的可預測性,保障正畸治療的安全性。目前重度牙周炎患者正畸治療的長期療效還有待進一步的系統研究。

編輯: 陸美鳳

網友評論

排列三跨度技巧