氟化氨銀防齲機制及其應用

2020-8-27 15:08  來源:臨床合理用藥雜志
作者:滕必睿 董青 周娟 董紫薇 閱讀量:2952

    齲病是在以細菌為主的多種因素影響下,牙體硬組織發生慢性進行性破壞的一種疾病,齲病防治是目前臨床研究的重點內容。小兒與高齡人群齲病防治的主要方案為局部用氟,包括含氟牙膏、含氟溶液、含氟漱口液、含氟凝膠、含氟涂料、含氟泡沫等。氟化氨銀(silver diamine fluoride,SDF)是一種局部應用的無色含氟溶液,可有效預防和治療齲病,還用于防治乳牙齲、根面齲、窩溝齲、繼發齲、使敏感牙齒脫敏等?,F將SDF的臨床研究進展及應用綜述如下。

    1.作用機制

    齲病的病理變化特征主要為無機物脫礦和有機物分解,局部使用SDF可有效抑制齲損組織脫礦,同時促進其再礦化,并對口腔微生物產生局部抑制作用。

    1.1抑制無機物脫礦和促進再礦化

    SDF涂抹在齲損組織上,與牙釉質的主要成分羥磷灰石反應生成氟化鈣和磷酸銀物質,氟化鈣不穩定,繼而生成比羥磷灰石更耐酸的氟磷灰石,從而更能抵抗酸性物質的侵蝕。治療后病變的礦物質密度和硬度增加,而病變深度減小,分析其原理是在應用SDF時,牙本質表面形成較少的可溶性或幾乎不溶的氟化鈣、磷酸銀和銀蛋白,并沉淀在牙本質表面,形成不溶性的保護層,減少齲損的鈣磷損失。

    1.2抑制有機物分解

    研究發現牙本質基質或唾液中存在的主要基質金屬蛋白酶(MMPs)MMP-2、MMP-8和MMP-9的激活在齲病過程中對牙本質膠原蛋白起至關重要的作用。MMP-8可使膠原蛋白降解,產生(1/4)至(3/4)長度的肽。這些肽又可被明膠酶MMP-2與MMP-9進一步降解。SDF對MMPs的活性有較強的抑制作用,從而抑制膠原蛋白降解。

    1.3抑制微生物生長

    齲齒是一種多種微生物感染過程,口腔內有超過700種口腔細菌。SDF溶液含有的氟離子、銀離子抗菌效果顯著,其中銀離子對細菌的細胞壁結構進行破壞,導致細菌細胞質內酶的變性,對細菌DNA復制進行有效抑制;氟離子改變細菌環境,影響糖酵解過程,從而抑制微生物生長。研究顯示變形鏈球菌和放線菌與齲病的發生發展相關,給予38%SDF溶液與含氟涂料,可明顯減少變形鏈球菌和放線菌的數量。

    SDF不僅可通過生物化學相互作用實現其抗菌功能,而且可以通過其內在的整合能力進入牙本質。SDF的防齲機制是各種成分相互作用的結果,包括中和細菌代謝導致的氫離子,改變酸性環境,抑制無機物脫礦和有機物降解,促進再礦化并發揮抗菌效果等。

    2.臨床應用

    目前臨床上應用SDF溶液主要為防治齲病,包括乳牙齲、根齲。

    2.1SDF對乳牙齲的防治

    應用SDF屬于無創治療,不需要磨除牙體組織,操作方便簡單,容易推廣。多項研究表明,SDF溶液能夠有效預防與靜止乳牙齲。SDF的防治乳牙齲的效果明顯優于氟化鈉清漆和非創傷性修復治療玻璃離子充填。這可能是因為SDF的含氟量遠高于氟化鈉和玻璃離子,更能顯著抑制脫礦和促進再礦化。

    基于SDF能高效防治乳牙齲,特別適用于以下幾種情況:(1)齲病進展快但未出現牙髓癥狀的高?;颊?。(2)多顆牙齲壞,一次不能全部治療。(3)難以治療的齲齒病變。(4)無法獲得或難以獲得口腔護理的患者。

    2.2SDF對老年根齲的防治

    隨著近年來老齡人口的增加,老年人齲齒的防治問題日益受到關注。根齲屬于常見的老年人群口腔病變,對老年人根齲進行有效防治,有助于提高老年人群牙齒保留率,提高生活質量。對老年患者臨床研究指出,給予38%SDF溶液能靜止根齲和降低老年人群新增根齲的發生率。體內研究結果表明,老年人每年應用38%SDF可使根齲發生率降低至少50%,干預持續時間越長,效果越大。38%SDF的應用對于老年根齲的防治是一種簡單、廉價且有效的方法,但也需要進一步研究來確定SDF應用的最佳頻率和間隔,評估老年患者的美學可接受性。

    3.對粘接和微滲漏的影響

    3.1SDF對粘接強度的影響

    應用SDF之后雖然阻止了齲病的繼續發展,但還是有未充填的齲洞,通常需要充填齲洞來隔絕細菌及提高牙齒的自潔性。研究顯示,SDF不會影響復合樹脂與牙本質之間的粘接強度。38%SDF預處理對自酸蝕粘接系統與全酸蝕粘接系統的粘接強度無明顯影響,但是12%SDF預處理會導致自酸蝕系統的粘接強度明顯降低。分析可能與SDF溶液的組分——氫氟酸有關,已報道氫氟酸一般對牙本質與復合樹脂的粘合強度有不利影響,但是在氫氟酸出現之后用磷酸進行酸蝕往往會增強粘接強度。在使用SDF之后,用飽和碘化鉀處理也不會對復合樹脂與牙本質的粘接強度造成影響。

    3.2SDF對樹脂微滲漏的影響

    充填修復的微滲漏是影響牙齒修復壽命的主要因素,可導致修復體邊緣處染色、繼發齲及牙齒敏感等。研究顯示,應用SDF之后不會對復合樹脂修復的微滲漏造成影響。無論使用自酸蝕粘接系統或是全酸蝕粘接系統,應用SDF之后再用飽和碘化鉀來減少黑色染色,都減少了復合樹脂與牙本質界面的納米滲漏。因此在應用氟化氨銀之后,仍可以做永久性的樹脂充填修復而不會影響其邊緣封閉性。

    4.不同濃度SDF的防齲效果

    幾十年來,臨床醫師在澳大利亞、巴西、中國和日本等一些國家使用SDF。直到2014年8月,SDF治療齲病才得到美國食品藥物監督管理局(FDA)的批準。如今,FDA已經批準SDF作為一種牙本質脫敏劑應用于臨床。自20世紀80年代以來,不同濃度(10%、12%、30%和38%)的SDF被用于治療幼兒齲病。

    SDF通常以38%溶液作為商業制劑使用,38%SDF為1ml無色水溶液中含有380mg水溶性SDF,或約44,800ppm氟離子。實驗研究證明,38%SDF濃度在抑制膠原酶活性和防止膠原蛋白降解方面比低濃度更有效,因此說明38%SDF更能夠抑制有機物的降解從而控制齲病發展。一項關于對比38%與12%防齲效果研究中指出,38%SDF比12%SDF更能有效防治齲齒,且38%SDF防治齲齒的效率比12%SDF高2倍。

    在一項不同濃度SDF控制乳牙齲的進展效果研究上也得到了同樣的觀點,SDF濃度越高,在防治乳牙齲齒方面效果越好。由此可見,38%SDF具有更好的防齲效果。

    5.安全性與特點

    5.1SDF對口腔黏膜的影響

    SDF臨床試驗在防治齲病方面取得了良好的效果,可作為防治齲病的一種選擇。SDF研究的結果主要集中在治療效果上,而對不良反應的研究較少。目前臨床上關于SDF的研究尚無嚴重不良反應的案例,少數患者給藥后將會引發黏膜不適感或者牙齦激惹癥狀。最近一項對888名學齡前兒童應用SDF后不良影響的研究中顯示,牙痛和牙齦痛的發生率為6.6%,牙齦腫脹和牙齦漂白分別為2.8%和4.7%。然而在只應用安慰劑時,在隨訪中也出現了不良反應,不能確定是SDF治療的不良反應,還是由潛在的口腔疾病引起。在涂布SDF之前應給予棉卷或者橡皮障隔濕處理,給予小毛刷對SDF溶液蘸取,將其接觸到的口腔黏膜減少,可使得不良反應發生率降低,保證其用藥安全性。

    5.2SDF對全身健康的影響

    高濃度的SDF溶液是否會導致氟中毒引起了人們的關注,可能的氟中毒劑量建議為5mg/kg,38%SDF每次使用時平均氟化物含量為0.33mg。當SDF應用于兒童的所有牙齒時,氟含量僅為安全氟濃度的1/8。如果意外攝入大量SDF,通過誘發嘔吐,可避免其在體內的吸收,并應用10%葡萄糖酸鈣溶液,鈣離子與氟離子反應形成不溶于人體胃腸道的不溶性氟化鈣。所以應盡量采取預防措施,減少大劑量的攝入來消除SDF帶來的不良反應??傊?,SDF對學齡前兒童的齲齒治療是安全的。

    SDF不會引起急性或嚴重的系統性疾病,關于牙齒牙齦疼痛、牙齦腫脹和牙齦漂白的報道很少,可能與SDF的應用無關。5.3SDF的不足及解決措施SDF溶液存在苦金屬味,導致其在臨床上的使用受到一定的限制,若能進一步改善其口感,將會提高患者的依從性。給予涂布SDF溶液后,將會使得靜止齲部位的牙本質逐漸變黑或者變暗,并且應用頻率越高,黑色染色效果越明顯。有關學者為了改善其美觀性,給予涂布SDF溶液后再將碘化鉀涂布于其上,將會在牙齒表面出現白色的銀來減少染色效果。然而,這種白色碘化銀被認為是光敏性的,并且暴露在光線下會變暗。

    另外一個防止染色的研究是使用六氟硅酸銨來替代銀及其染色效應,但在防齲效果上不如SDF。最近的一項研究使用納米氟化銀,發現納米氟化銀可有效防治牙本質齲,并且不會導致牙齒的黑色染色。這種新型藥劑具有類似于SDF抗變形鏈球菌的抗生素療效且有較低的細胞毒性,進一步研究有必要尋找出解決SDF染色的方法,但不降低防齲的有效性。若能證實添加某新型材料的SDF能有效改善齲損組織變黑,則可用于恒牙冠齲的防治。

    SDF作為一種有效、無創、安全、低廉、操作簡便的防齲劑。對于不配合的患兒在應用SDF之后,待年齡稍長仍可以做進一步復合樹脂修復,減少了兒童對口腔治療的恐懼感,能高效的預防和靜止老年根齲,使得SDF溶液越來越受到重視。雖然SDF帶來了黑色染色,但相比于低齡兒童需要采取特殊的治療如全身麻醉、鎮靜和根齲發展導致老年患者的患牙缺失和全身健康,人們對于SDF的接受程度也在逐步提高。在發展中國家及低收入家庭,SDF能作為一種經濟有效的防齲手段。若能在消除黑色染色問題上得到進一步解決,SDF將會在治療和預防齲病上得到更加廣泛的應用。

編輯: 陸美鳳

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